gemein annahm, sich im Darminhalt vermehre, sondern im Gegenteil darin zu Grunde geht, zeigen die Untersuchungen von Jürgens und v. Drigalski an Typhusleichen, aus welchen hervorgeht, daß die oberen Darmabschnitte bei Typhuskranken massenhafte Typhusbazillen beherbergen, während deren Zahl in den unteren Abschnitten des Darms allmählich immer mehr abnimmt. Kurpjuweit hat gezeigt, daß dies darauf beruht, daß die Stoffwechselprodukte der Darmbakterien die Entwicklung des Typhusbazillus hemmen und ihn abtöten. Der Befund so reichlicher Mengen von Typhusbazillen in den oberen Darmabschnitten legt im Verein mit dem regelmäßigen Vorkommen von Typhusbazillen in der Gallenblase von an Typhus Verstorbenen, ohne weiteres den Gedanken nahe, daß die im Blute des Kranken kreisenden Bazillen durch die Galle ausgeschieden und so dem Darminhalt beigemengt werden.

Durch das Tierexperiment wird diese Annahme vollkommen bestätigt. Dörr fand schon 8 Stunden nach intravenöser Impfung von Kaninchen mittelst lebender Typhusbazillen letztere in der Galle und in den oberen Darmabschnitten wieder und konnte sie noch 120 Tage nach der Infektion. reichlich in der Galle der Tiere nachweisen; ich kann seine Angaben auf Grund eigener Untersuchungen bestätigen.

Wir müssen uns also den Vorgang der Typhusinfektion so vorstellen, daß nach Aufnahme per os die Typhusbazillen in den lymphatischen Apparaten des ganzen Digestionstraktus sich ansiedeln, von hier auf dem Wege der Lymph- und Blutbahnen in die Mesenterialdrüsen, die Milz und das Knochenmark geschwemmt werden und in allen diesen lymphatischen Organen sich vermehren, daß sie von hier aus wieder in den Blutstrom treten, in ihm kreisen und dann mit der Galle und bisweilen auch durch den Urin wieder ausgeschieden werden.

Im Blute, wie in den inneren Organen des infizierten Organismus findet ein dauernder Zerfall der Typhusbazillen statt, und durch die hierdurch freiwerdenden Endotoxine der Bazillen werden die schweren Krankheitssymptome ausgelöst. Diese Endotoxine besitzen, wie der Tierversuch lehrt, eine ausgesprochene Affinität zu den lymphatischen Apparaten der Darmschleimhaut; auf sie sind daher wohl auch im wesentlichen die schweren Darmveränderungen, die Nekrose der Peyerschen Plaques und Solitärfollikel und die Geschwürsbildung zurückzuführen. Wie weit die primäre markige Schwellung jener lymphatischen Apparate der Darmschleimhaut durch die bloße Ansiedlung und Vermehrung der Typhusbazillen in ihnen oder ebenfalls durch die Wirkung der Endotoxine hervorgerufen wird, muß einstweilen noch dahingestellt bleiben. Das Tierexperiment spricht jedenfalls für die letztere Möglichkeit, da bei Kaninchen, Meerschweinchen und Ziegen auch die intravenöse Injektion abgetöteter Typhusbazillen jene Veränderungen hervorrufen kann.

Die Ausscheidung der Typhusbazillen durch die Nieren beruht wohl stets auf einem pathologischen Vorgang in diesen Organen. Hierauf deutet einmal die damit häufig verbundene Albuminurie hin; ferner sprechen hierfür aber auch die experimentellen Untersuchungen von Wassilieff, welcher bei seinen Versuchstieren stets die Bakteriurie (auch bei fehlender Albuminurie) mit einer Lymphombildung in den

Nieren um die Harnkanälchen herum kombiniert fand. Die Ausscheidung der Typhusbazillen mit der Galle scheint mir dagegen ein in der physiologischen Bestimmung der Leber begründeter Vorgang zu sein. Hoffmann und mir gelang es wenigstens niemals vor Ablauf von 3 Tagen nach erfolgter intravenöser Infektion von Kaninchen mit lebenden Typhusbazillen entzündliche Veränderungen in der Leber kleinzellige Infiltration in der Umgebung der Gallengänge) nachzuweisen, während die Bazillenausscheidung durch die Galle bereits 6-8 Stunden nach der Infektion eintrat.

Wie ich bereits oben andeutete, verläuft der Typhus nicht selten unter gänzlich anderen Bildern, wie sie uns die Schulmedizin bisher gelehrt hat. Schon Griesinger wies in Virchows Handbuch der speziellen Pathologie und Therapie darauf hin, daß während einer Typhusepidemie neben den ausgebildeten Fällen von Typhus abdominalis stets eine Reihe leichter Erkrankungen einherlaufen, die vom Bilde des echten Typhus außerordentlich verschieden sind, vielfach aber ihm doch zuzuzählen seien. Diese ganz in Vergessenheit geratene Ansicht Griesingers haben wir bei der Typhusbekämpfung im Südwesten des Reiches, an welcher ich 3 Jahre lang mitwirken durfte, vollauf bestätigt gefunden. Die systematischen Untersuchungen, welche wir in der Umgebung Typhuskranker in großer Zahl durchführten, haben uns gelehrt, daß die verschiedensten Krankheitsbilder von der Angina. bis zur Pneumonie, vom leichten Magendarmkatarrh bis zur Perforationsperitonitis, vom leichten Kopfschmerz bis zur Meningitis einer Infektion mit Typhusbazillen ihre Entstehung verdanken können; dabei können die sogenannten Kardinalsymptome des Typhus abdominalis in so geringem Grade ausgebildet sein, daß nur eine bakteriologische Untersuchung Klarheit über die Aetiologie des Krankheitsfalles zu bringen imstande ist. Kinder und ältere Leute erkranken häufig an solchen atypischen und, wenigstens bei Kindern, meist leicht verlaufenden Typhen. Dabei hat sich weder die Ansicht, daß Kinder im ersten Lebensalter noch die, daß Greise nicht an Typhus erkranken, bestätigt. Ich habe sowohl bei Kindern von 4-6 Monaten wie bei Greisen zwischen 60 und 80 Jahren mehrfach Typhus festgestellt. Ebensowenig kann ich die früher giltige Ansicht bestätigen, daß Frauen im Wochenbett nicht an Typhus erkranken, da es mir mehrmals gelang, ein vermeintliches Wochenbettfieber als Typhus aufzuklären. Ueber ähnliche Beobachtungen wie die hier geschilderten verfügen sämtliche aus Anlaß der Typhusbekämpfung eingerichteten Untersuchungsanstalten.

Eine außerordentlich überraschende Beobachtung ist nun aber die, daß sich neben typisch Kranken und Leichtkranken Individuen finden, welche Typhusbazillen wochenlang mit ihren Exkrementen ausscheiden, ohne jemals irgend ein klinisches Typhussymptom, und sei es auch nur ein leichtes Unbehagen, aufzuweisen. Auch bei diesen Individuen findet man ein Ansteigen und Fallen der Widalschen Reaktion in derselben Art und bis zu denselben Serumwerten wie bei klinisch typisch Typhuskranken. Wir müssen daher vom allgemein-pathologischen Standpunkt aus auch diese gesunden Bazillenträger als Typhen, wenn auch als symptomlose Typhen, bezeichnen, da wir ja nach dem heutigen Stande unserer Wissenschaft unter dem Begriff einer Infektionskrank

heit den Kampf d. h. die Reaktion des infizierten Organismus gegen den eingedrungenen Mikroorganismus bzw. seine Toxine verstehen.

Kompliziert ist das Bild des Typhus abdominalis in letzter Zeit noch durch die Entdeckung zweier weiterer Mikroben, welche beim Menschen eine bisweilen typhusähnlich verlaufende Krankheit hervorrufen können, die beiden Paratyphusbazillen. Der Typus A der Paratyphusbazillen ist bisher nur bei einer kleinen Anzahl von Kranken gefunden worden, so daß heute das klinische Bild der durch ihn veranlaßten Krankheit noch nicht als gesichert angesehen werden kann. Die Angaben der wenigen Beobachter beschränken sich denn auch meist auf die allgemeine Charakterisierung des Krankheitsverlaufs als desjenigen eines leichten Typhus.

Genauer kennen wir dagegen die durch den Typus B der Paratyphusbazillen veranlaßte Krankheit, da der Paratyphus B sowohl bei uns in Deutschland, wie auch in anderen Ländern mehrfach in zum Teil recht umfangreichen Epidemien aufgetreten ist. Auch im Gebiete der Typhusbekämpfung haben wir reiche Gelegenheit gehabt, Erkrankungen an Paratyphus B zu sehen, und auf Grund der Beobachtung von ca. 120 Paratyphuskranken kann ich denen nicht zustimmen, welche behaupten, daß diese Krankheit vom Typhus nicht zu unterscheiden sei, sondern unter dem Bilde eines leichten Typhus verliefe. Daß diese letztere Behauptung nicht auf alle Epidemien zutrifft, lehrt schon die Mitteilung von Hetsch über die Paratyphusepidemie, welche im Jahre 1905 eine Anzahl von Ortschaften im Spreewald heimsuchte, bei welcher der Krankheitsverlauf ein geradezu choleraähnlicher war. Auch ich habe in einigen Erkrankungsfällen bei Kindern einen solchen Verlauf gesehen, während in anderen Fällen wieder Symptome im Vordergrunde des Krankheitsbildes standen, die für Ruhr charakteristisch sind.

Die wesentlichsten differentialdiagnostisch gegenüber dem Typhus zu verwertenden Symptome des Paratyphus sind nach meinen Beobachtungen kurz folgende:

Der Paratyphus beginnt in der Regel plötzlich mit einem Schüttelfrost, häufig mit Erbrechen und stets mit steilem Anstieg der Temperatur bis 39, ja 40,5° C., zugleich stellt sich zumeist ein starker, häufig mit intensiven Leibschmerzen verbundener Durchfall ein; bisweilen ist dabei dem Stuhl reichlich Schleim beigemengt, so daß er an einen Ruhrstuhl erinnert. In anderen Fällen hat er mehr eine reiswasserähnliche Beschaffenheit und dadurch Aehnlichkeit mit einem Cholerastuhl. Sehr häufig und darauf lege ich nächst dem Schüttelfrost das Hauptgewicht entwickelt sich in den ersten Tagen der Krankheit ein Herpes labialis. Sehen wir den Kranken frühzeitig, so finden wir vom 2.-5. Tage einen kleinen aber auffällig harten Milztumor; nach dem 5. Tage ist dieser in der Regel nicht mehr nachweisbar. Auch die Roseolen haben etwas Charakteristisches insofern, als wir beim Paratyphus entweder außerordentlich zahlreiche, dann kleine, flohstichartige Roseolen finden, oder wenige, dann aber auffallend große von 1-1/2 cm Durchmesser. Die Temperaturkurve bietet ebenfalls einige Anhaltspunkte für die Differentialdiagnose; es fehlt beim Paratyphus eine eigentliche Continua, vielmehr schwankt die Temperatur in unregelmäßigen Remissionen hin und her, um endlich in einer kurzen lytischen

Kurve zur Norm zurückzukehren. Weiterhin hat der Stuhl des Paratyphuskranken stets einen ausgesprochen fäkulenten Geruch, während der Typhusstuhl meist geruchlos ist; auch finden wir beim Paratyphus nur in den sehr protrahierten Fällen einen typischen erbsenbreiartigen Stuhl. Die nervösen Symptome sind beim Paratyphus in der Regel nicht sehr ausgesprochen, wie er auch im allgemeinen wesentlich leichter verläuft und eine günstigere Prognose gibt als der Typhus.

Auch pathologisch-anatomisch unterscheidet sich der Paratyphus vom Typhus. Soweit wir dies den wenigen bisher beschriebenen Sektionsbefunden entnehmen können, bestehen die Veränderungen der Darmschleimhaut beim Paratyphus im wesentlichen in einer Schwellung der Schleimhaut des Dünndarms mit dysenterisch-diphtherischer Entzündung auf der Höhe der Falten verbunden mit starker Hyperämie und Hämorrhagien in der Umgebung der lymphatischen Apparate. Die Follikel bleiben in der Regel frei; nur bei 2 Sektionen, die von Kayser und Ellermann beschrieben worden sind, wurde auch Geschwürsbildung an den Follikeln gefunden.

Auch beim Paratyphus kreisen die Krankheitserreger im Blute, weshalb wir auch ihn zu den septischen Infektionskrankheiten rechnen müssen. Alles das, was ich vorhin über den Eintritt der Krankheitserreger in den Körper, ihre Vermehrung und Ausscheidung bei Besprechung des Typhus gesagt habe, gilt auch für den Paratyphus.

Die Krankheitskeime verlassen den Kranken in durchaus infektionstüchtigem Zustand, und wie die reichen Erfahrungen bei der Typhusbekämpfung gelehrt haben, finden Typhus und Paratyphus ihre Verbreitung in erster Linie durch den Kontakt von Mensch zu Mensch. Da die Ausscheidung der Krankheitserreger beim Typhus und Paratyphus in der Hauptsache mit dem Stuhl und Urin der Kranken erfolgt, so liegt es auf der Hand, daß die Größe der Gefahr einer weiteren Verbreitung der Krankheitskeime durch die Behandlung bedingt ist, die den Exkrementen der Kranken zu teil wird. Hieraus ergibt sich ohne weiteres, daß die Ausscheidung der Krankheitserreger durch den Urin eine weit größere Gefahr in sich schließt, als die durch die Fäces, da mit ersteren allgemein weit weniger peinlich verfahren wird, als mit letzteren. Es ist aber auch ohne weiteres klar, daß ein Schwerkranker, der durch seinen Zustand bereits seine Umgebung auf die von ihm drohende Gefahr aufmerksam macht und zur Vorsicht mahnt, für seine gesunden Mitmenschen weniger gefährlich ist als ein Leichtkranker, dessen Zustand weder ihn selbst noch seine Umgebung die Gefahr ahnen läßt, die er in sich birgt.

Epidemiologisch von großer Bedeutung ist aber ferner die Tatsache, daß die Ausscheidung der Krankheitserreger mit beginnender Rekonvaleszenz nicht sistiert, sondern sich noch wochen- und monatelang in die Rekonvaleszenz erstrecken kann, ja daß in einem gewissen Prozentsatz der Typhus- und Paratyphuskranken nach einer von mir an dem großen Krankenmaterial der Untersuchungsanstalten in Idar und Saarbrücken ausgeführten Berechnung sind es etwa 4% aller Erkranktgewesenen auch nach vollkommener Genesung die Bazillenausscheidung jahrelang, vermutlich bis an das Lebensende der betreffenden Individuen bestehen bleiben kann. Daß auch die von solchen chronischen

Bazillenträgern ausgeschiedenen Typhus- und Paratyphusbazillen imstande sind, neue Infektionen zu verursachen, dafür haben die Arbeiteu der Typhusuntersuchungsanstalten ein sehr umfangreiches und eindeutiges Beweismaterial erbracht. Auch von anderer Seite, so besonders von Friedel, Nieter u. a., sind derartige Beobachtungen mitgeteilt worden. Die interessante Frage, welche Organe des Körpers bei den chronischen Bazillenträgern als die Brutstätten der Infektionskeime anzusehen sind, ist noch nicht vollständig geklärt. Ich habe mich bereits in meiner ersten Veröffentlichung über chronische Typhusbazillenträger im Klinischen Jahrbuch dahin ausgesprochen, daß mit großer Wahrscheinlichkeit als eine Brutstätte die Gallenblase in Frage kommt. Die gleiche Anschauung haben fast gleichzeitig mit mir Forster und Kayser geäußert. Diese Ansicht wird weiterhin bestätigt durch die so häufige Beobachtung, daß sich im Anschluß an Typhus und Paratyphus Gallenblasenleiden, besonders Steinbildung, anschließen, der bereits mehrfach erhobene Befund von Typhusbazillen in entzündlich veränderten oder von Gallensteinen erfüllten Gallenblasen, deren Besitzer viele Jahre zuvor Typhus überstanden hatten, ferner der Nachweis von Typhusbazillen in von chronischen Bazillenträgern ausgeschiedenen Gallensteinen durch Niepraschk, Levy und Kayser und in der Gallenblase bei zwei Bazillenträgerinnen durch Levy und Kayser sowie Liefmann und Nieter und schließlich die Mitteilungen von Forster und Kayser, Blumenthal sowie Dehler, daß es gelingt, bei chronischen Bazillenträgern durch eine Gallensteinoperation die Ausscheidung der Bazillen zu beseitigen. Eine offene Frage bleibt es jedoch noch, ob nicht außer der Gallenblase auch andere Organe, Dauerbrutstätten für die Typhusbazillen werden können.

Näher auf die Epidemiologie des Typhus- und Paratyphus einzugehen, muß ich mir versagen, da sie Herr Geheimrat Frosch in seinem Referat über die Typhusbekämpfung in Sektion V des Kongresses eingehend behandeln wird. Erwähnen muß ich jedoch noch, daß die Epidemiologie des Paratyphus in den letzten Jahren dadurch eine interessante und höchst wichtige Beleuchtung erfahren hat, daß durch die Untersuchung von Bonnhoff, Trautmann, Kutscher u. a. der Nachweis erbracht worden ist, daß der Bazillus des Paratyphus B sich morphologisch, kulturell und serodiagnostisch vollkommen identisch erweist mit dem Bac. enteritidis Flügge-Kaensche und den Bazillen der Hog-cholera-Gruppe, zu denen die Bac. typhi murium, Psittakosis, suipestifer und morbificans bovis gehören, die sich nach dem heutigen Stande der Wissenschaft nur durch ihre der betreffenden Tiergattung angepaßte Pathogenität unterscheiden. Wir haben also hier mit Uebertragungen des Paratyphus von erkrankten Tieren auf den Menschen zu rechnen.

Daß in der Tat Bakterien der Typhusgruppe vom Tier auf den Menschen übertragen werden und bei letzterem schwere Krankheitszustände verursachen können, wissen wir seit der Entdeckung Gärtners, daß die Erreger der sogenannten Fleischvergiftung Kurzstäbchen aus der Typhusgruppe sind.

Im Vordergrunde des klinischen Bildes stehen bei den hier in Frage kommenden Erkrankungen nicht so sehr die Infektions- als viel